PSICONAL COMPUESTO

Antiepiléptico.

Composición.

Cada comprimido contiene: difenilhidantoinato sódico 100mg, fenobarbital 50mg.

Presentación.

Env. con 30 comp. revest.

Sinónimos.

Fenitoína. Calcio difenilhidantoinato.

Acción terapéutica.

Anticonvulsivo. Antiepiléptico. Antiarrítmico.

Propiedades.

La difenilhidantoína (fenitoína) ejerce un efecto estabilizador sobre las membranas excitables de diversas células, incluso neuronas y miocitos cardíacos. Puede reducir los flujos de reposo del Na+así como las corrientes de éste que fluyen durante los potenciales de acción o la despolarización inducida químicamente. La capacidad de la fenitoína para reducir la duración de las posdescargas y limitar la propagación de la crisis es más pronunciada que su efecto sobre el umbral de estimulación; o sea que puede prevenir la diseminación del foco más que abolir su descarga convulsiva. Las características farmacocinéticas de la fenitoína están afectadas por su limitada solubilidad en agua y por la eliminación dependiente de la dosis. La absorción luego de la administración oral es lenta, variable y en ocasiones incompleta. Se han detectado diferencias significativas en la biodisponibilidad de los distintos preparados farmacéuticos orales. Las concentraciones plasmáticas máximas, luego de una dosis, pueden ocurrir entre las 3 y 12 horas. La absorción lenta durante la medicación crónica reduce las fluctuaciones entre dosis. La fenitoína se une a las proteínas, en especial la albúmina, en 90%. La concentración en LCR es similar a la plasmática; 95% de la fenitoína se metaboliza en el retículo endoplasmático liso hepático, y el metabolito más abundante es inactivo. Cuando las concentraciones plasmáticas son inferiores a 10mg/ml la eliminación sigue un ritmo exponencial (primer orden) y la vida media varía entre 6 y 24 horas. Si las concentraciones son más elevadas, la eliminación depende de la dosis y la vida media plasmática se alarga (60 horas), debido tal vez a que la reacción de hidroxilación se aproxima a la saturación. En un mínimo porcentual de individuos se ha detectado una limitación genéticamente determinada de la capacidad de metabolización de la fenitoína.

Indicaciones.

Tratamiento de base de las convulsiones tónico-clónicas (gran mal epiléptico), parciales, simples y complejas (lóbulo temporal). Estado de mal epiléptico resistente a diazepam. Prevención y tratamiento de las convulsiones que ocurren durante o después de la neurocirugía o traumatismos craneanos severos. Tratamiento de segunda línea, luego de la carbamazepina, en la neuralgia del trigémino. Arritmias cardíacas, específicamente las causadas por digital.

Dosificación.

Las dosis deben ser individualizadas ya que puede haber una gran variabilidad en los niveles séricos con dosis equivalentes. El tratamiento debe comenzar con dosis pequeñas y con aumentos graduales, hasta que se adquiere el control de las convulsiones o aparece algún efecto tóxico. En varios casos es necesario determinar los niveles plasmáticos para una dosificación exacta; los niveles séricos clínicamente efectivos por lo general son 10mg a 20mg/ml, aunque en algunos casos se controlan los niveles séricos menores. Se requiere de 7 a 10 días para alcanzar el estado de meseta o equilibrio en las concentraciones sanguíneas. Adultos: 3mg a 4mg/kg/día. Dosis de mantenimiento: 200mg a 500mg/día en una o varias tomas. Niños: dosis inicial: 5mg/kg/día con un máximo de 300mg/día. Dosis de mantenimiento: 4mg a 8mg/kg/día. Neonatos: dosis según niveles séricos.

Reacciones adversas.

Sistema nervioso central: la mayoría de las manifestaciones colaterales de la terapéutica con fenitoína se han observado en este sistema y están relacionadas con las concentraciones sanguíneas. Nistagmo (≈ 20mg/ml), ataxia (30mg/ml) y confusión mental (49mg/ml). Mareos, insomnio, nerviosismo transitorio, temblor y cefaleas. Discinesias (corea, distonía, temblor). Disfunción cerebral irreversible. Neuropatía periférica. Tracto gastrointestinal: náuseas, vómitos, constipación. Piel y mucosas: rash morbiliformes o escarlatiniformes, a menudo con fiebre. Más raramente: dermatitis ampollar, exfoliativa y purpúrica; lupus eritematoso, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica. Tejido conectivo: engrosamiento labial, hiperplasia gingival (20% del total de pacientes tratados con hidantoínas) hirsutismo y enfermedad de Peyronie. Hematológicos: trombocitopenia, leucopenia, granulocitopenia, agranulocitosis, pancitopenia y aplasia medular. Desarrollo de linfadenopatía (local y general), que incluye hiperplasia nodular benigna, linfoma, seudolinfoma y enfermedad de Hodgkin. Otros: lupus eritematoso sistémico, poliartritis, hepatitis tóxica, poliarteritis nodosa, poliartropatía y anormalidades de las inmunoglobulinas.

Precauciones y advertencias.

En pacientes epilépticos la suspensión brusca de la fenitoína puede precipitar un estado de mal epiléptico; cuando la droga deba reducirse, suspenderse o reemplazarse por otro antiepiléptico la disminución debe ser hecha en forma gradual. En pacientes con insuficiencia hepática debe reducirse la dosis para evitar la acumulación y toxicidad. En caso de uremia se reduce la unión a proteínas plasmáticas de la fenitoína, por lo que debe reducirse la dosis de ésta. Debe cuidarse la administración de fenitoína en mujeres en edad fértil, por el riesgo de embarazo con posibles malformaciones. Lactancia: pequeñas cantidades de fenitoína se excretan en la leche materna.

Interacciones.

Drogas que aumentan los niveles séricos de hidantoína: cloramfenicol, sulfonamidas, dicumarol, disulfiram, isoniazida, cimetidina y fenilbutazona. Drogas que disminuyen los niveles séricos de hidantoína: carbamazepina y alcohol en forma crónica. Drogas que pueden aumentar o disminuir los niveles séricos de hidantoína: fenobarbital, ácido valproico, ciertos antiácidos. Drogas cuyo efecto es disminuido por la hidantoína: corticosteroides, dicumarol, anticonceptivos orales, quinidina y vitamina D. Drogas cuyo efecto puede ser aumentado o disminuido por la hidantoína: warfarina. La determinación sanguínea de la fenitoína es particularmente útil cuando se sospecha una interacción medicamentosa. En cuanto a situaciones con las pruebas de laboratorio la fenitoína puede causar un aumento de los niveles séricos de glucosa, fosfatasa alcalina, gammaglutamiltranspeptidasa y disminuir los niveles séricos de calcio y ácido fólico.

Contraindicaciones.

Embarazo: se ha descripto un aumento de la incidencia de malformaciones congénitas con varios anticonvulsivos y en particular con la hidantoína. Entre ellas se incluyen: labio leporino, hendidura palatina, malformaciones cardíacas y el síndrome fetal por hidantoína (microcefalia, déficit de crecimiento prenatal y deficiencia mental). Hipersensibilidad a la hidantoína.

Sinónimos.

Feniletilbarbiturato sodio. Mefobarbital. Feniletilbarbitúrico ácido. Fenilletilmalonilurea. Fenobarbitona.

Acción terapéutica.

Hipnosedante, anticonvulsivo.

Propiedades.

Barbitúrico, depresor no selectivo del SNC, capaz de producir distintos niveles de alteración del estado anímico. Estudios recientes han demostrado que los efectos hipnosedantes y anticonvulsivos pueden estar relacionados con su capacidad para potenciar o mimetizar la acción simpática inhibitoria del ácido gamma aminobutírico (GABA). Deprime la corteza sensorial, disminuye la actividad motora, altera la función cerebral y produce somnolencia, sedación e hipnosis. Parece tener un efecto en el nivel del tálamo, donde inhibe la conducción ascendente en la formación reticular, interfiriendo así la transmisión de los impulsos hacia la corteza. Como anticonvulsivo se piensa que actúa deprimiendo la transmisión monosináptica y polisináptica en el SNC. Aumenta el umbral de estimulación eléctrica de la corteza motora. Se metaboliza en el hígado mediante el sistema de enzimas microsómicas hepáticas.

Indicaciones.

Tratamiento del insomnio, coadyuvante de la anestesia (medicación preoperatoria), crisis epilépticas tonicoclónicas. Profilaxis y tratamiento de las crisis convulsivas.

Dosificación.

Adultos: anticonvulsivo: 60mg a 250mg al día en dosis única o dividida en varias tomas; sedante hipnótico: 100mg a 320mg al acostarse. Niños: anticonvulsivo: 1mg a 6mg/kg/día; sedante hipnótico: la dosis debe ser establecida por el médico tratante. Preoperatorio: 1mg a 3mg/kg. Ampollas: anticonvulsivo: por vía IV 100mg a 320mg y, si es necesario, repetir hasta una dosis de 600mg/día; hipnótico: IM o IV 100mg a 325mg; sedante preoperatorio: IM 130mg a 200mg, 60 a 90 minutos antes de la cirugía. Niños: anticonvulsivo: IV 10mg a 20mg/kg dosis única de carga; dosis de mantenimiento: IV 1mg a 6mg/kg/día; preoperatorio: IM o IV 1mg a 3mg/kg.

Reacciones adversas.

En raras ocasiones puede producir dermatitis exfoliativa como resultado de hipersensibilidad. Puede producirse dependencia con dosis elevadas o tratamientos prolongados. Son de incidencia frecuente: torpeza e inestabilidad, mareos, somnolencia y, rara vez, ansiedad, nerviosismo, constipación, cefaleas, irritabilidad, náuseas, vómitos, excitación no habitual, hemorragias o hematomas no habituales. Con el uso crónico o prolongado puede aparecer dolor en los huesos, anorexia, pérdida de peso o debilidad muscular. Los signos de toxicidad aguda son: confusión severa, fiebre, disminución o pérdida de reflejos, bradicardia, bradipnea, marcha inestable, debilidad severa.

Precauciones y advertencias.

Evitar la ingestión de alcohol o de otros depresores del SNC. Tener precaución si aparecen mareos, sensación de mareos o somnolencia. En pacientes con disfunción hepática o renal deben prescribirse dosis menores. No debe suspenderse abruptamente la medicación sino en forma gradual. Atraviesa fácilmente la placenta, las concentraciones más altas se encuentran en ella, hígado fetal y cerebro fetal. Al excretarse en la leche materna, su uso en las madres puede producir depresión del SNC en los lactantes. Algunos niños pueden reaccionar al tratamiento con excitación paradójica y los ancianos con excitación, confusión o depresión mental.

Interacciones.

Puede disminuir los efectos del paracetamol por aumento del metabolismo por inducción de enzimas microsómicas hepáticas y, por el mismo mecanismo, disminuir el efecto de corticoides, ACTH, ciclosporina, dacarbazina, glucósidos digitálicos, levotiroxina, quinidina y antidepresivos tricíclicos. Se evidencia el mismo efecto con anticoagulantes derivados de la cumarina. Aumenta la excreción en orina de ácido ascórbico. Disminución de la seguridad de anticonceptivos orales que contengan estrógenos. El uso simultáneo de guanetidina o diuréticos de asa puede agravar la hipotensión ortostática. El ácido valproico puede disminuir el metabolismo de los barbitúricos con aumento de la depresión del SNC. Disminuye la absorción cuando se emplea al mismo tiempo que la griseofulvina. El haloperidol puede producir un cambio en la frecuencia de las crisis convulsivas epileptiformes. Las fenotiazinas y tioxantenos pueden disminuir el umbral de las crisis convulsivas. Puede acelerarse el metabolismo de la mexiletina y disminuir sus concentraciones plasmáticas. Los inhibidores de la MAO pueden prolongar los efectos depresores del SNC. El fenobarbital puede reducir los efectos de la vitamina D y aumentar el metabolismo de las xantinas (teofilina, cafeína, aminofilina).

Contraindicaciones.

Porfiria aguda, embarazo y lactancia. Deberá evaluarse la relación riesgo-beneficio en presencia de anemia severa, antecedentes de asma, diabetes mellitus, coma hepático, hipercinesia, hipertiroidismo, depresión mental, disfunción hepática o renal.